Grauer Star (Katarakt)

Grauer Star, auch Katarakt genannt, ist eine Augenkrankheit, bei der die Augenlinse trüb wird. Die Augenerkrankung verläuft schleichend und beeinträchtigt die Sehkraft der Betroffenen stetig mehr. Je nach Stadium der Erkrankung ist sogar mit bloßem Auge eine Trübung der Linse sichtbar. Eine computergestützte Laserbehandlung verhilft Patienten zu neuer Sehkraft.

Die einzige Methode, den Grauen Star wirkungsvoll zu behandeln, ist die Operation. Bei der Katarakt-Operation wird die eingetrübte Linse entfernt und durch eine neue, künstliche Linse ersetzt. Sie ist die am häufigsten durchgeführte Operation in der gesamten Medizin. Allein in Deutschland werden etwa 600.000 Grauer Star-Operationen pro Jahr durchgeführt, weltweit sind es jährlich über 100 Millionen. Die Prognose nach einer Operation ist gut: Etwa 90 % der Patienten kann somit unmittelbar nach der Behandlung zu neuer Sehschärfe verholfen werden.

Aufbau des menschlichen Auges

Das Auge ist als Sinnesorgan in der Lage, Lichtinformation aus der Umwelt in Nervenimpulse umzuwandeln, die dann im Gehirn mit anderen Informationen verglichen und als Erinnerung eingelagert werden können. Die einzelnen Komponenten des Auges sind Augapfel mit Hornhaut, Glaskörper, Linse, Pupille und Iris, die Anhangsorgane Augenlid, Bindehaut und Tränenapparat sowie die Sehbahn mit Netzhaut und Sehnerv.

Zur Hornhaut gehört der äußerste, sichtbare Teil des Auges. Sie schützt vor dem Eintritt von Fremdkörpern und sorgt für die Lichtbrechung. Der Glaskörper gibt dem Auge seine runde Form. Die gelartige Flüssigkeit besteht fast nur aus Wasser und dem Protein Kollagen, das ihm eine gewisse Festigkeit verleiht. Die Linse befindet sich zwischen Regenbogenhaut und Glaskörper. Die gewölbte Linse bündelt das einfallende Licht auf die Netzhaut. Die Pupille befindet sich in der Mitte des Auges und wird von der Iris umgeben. Ihre Hauptaufgabe ist die Regulierung des Lichteinfalls. 

Die Regenbogenhaut (Iris) umgibt die Pupille. Diese schließt durch ihre Muskulatur die Pupille, somit ist sie ebenso an der Regulierung des Lichteinfalls beteiligt. Eingelagerte Pigmente sind für die individuelle Augenfärbung verantwortlich. Die Augenlider bestehen aus Bindegewebe und Muskeln. Durch den Lidschlussreflex bedecken sie die Augen in einem regelmäßigen Intervall von ca. 3-4 Sekunden, um den Augapfel feucht zu halten.

Die Bindehaut befindet sich unmittelbar hinter den Augenlidern. Als Schleimhaut befeuchtet sie bei jedem Lidschlag die Hornhaut mit Tränenflüssigkeit. 

Zum Tränenapparat gehören einerseits die Tränendrüsen, die für die Produktion der Tränenflüssigkeit sorgen und die Tränenwege, die die Tränenflüssigkeit wieder ableiten. Die Netzhaut ist ein dichtes, mehrschichtiges Nervengewebe, das Lichtwellen in elektrische Erregung umwandelt. Sie befindet sich an der Innenseite des Auges. Der Sehnerv empfängt die elektrischen Erregungen der Netzhaut und leitet sie zum Gehirn weiter. 

Ein Grauer Star kann als erste Symptome Blendungserscheinungen (bei Sonne oder nachts beim Autofahren) oder einen Schleier vor Augen verursachen, der langsam dichter wird. Weitere typische Symptome sind Doppelbilder, Kontrastverlust, verringerte Hell-Dunkel-Anpassung, Einschränkung des räumlichen Sehens, Sehverschlechterung in der Nähe, aber auch in der Ferne. Welche Symptome  wann überwiegen, hängt vom Stadium der Linsentrübung ab und teilweise auch davon, welche Bereiche der Linse betroffen sind. Da sich der Graue Star meist schleichend ausbildet, merken viele Betroffene zu Beginn keine Einschränkungen des Sehvermögens.

Ursachen und Krankheitsverlauf

Meistens ist der Graue Star altersbedingt: In etwa 90 % der Fälle handelt es sich um die sogenannte Alters-Katarakt. So sind fast die Hälfte aller 52- bis 64-Jährigen von Grauem Star betroffen, jedoch ohne dass Sehstörungen bemerkt werden. Ab 65 Jahren besteht bei fast allen Menschen eine Trübung der Augenlinse, aber auch hier leidet lediglich jeder zweite Patient unter spürbaren Einschränkungen, die auf eine Katarakt hinweisen.

Seltener wird Grauer Star durch Augenverletzungen oder Strahleneinwirkung, Medikamente oder Diabetes mellitus verursacht. In Einzelfällen besteht die Katarakt schon bei der Geburt – mögliche Gründe hierfür sind zum Beispiel eine Infektion im Mutterleib (z.B. Röteln oder Mumps) oder erbliche Faktoren. 

Diagnose und Therapie

Bisher gibt es keine Medikamente, Übungen oder andere Empfehlungen, mit denen sich Grauer Star vorbeugen lässt. Ein Alters-Star kann nicht verhindert werden und ist eine natürliche Entwicklung im Rahmen des menschlichen Alterungsprozesses.
Wird Grauer Star jedoch durch andere Faktoren verursacht, könnte er in der Regel vermieden werden, zum Beispiel durch das Tragen einer Schutzbrille bei gefährlichen Tätigkeiten, bei denen das Auge verletzt werden könnte, zum Beispiel beim Schleifen oder Bohren mit der Bohrmaschine. Grauem Star, der durch UV-Strahlung verursacht wird, kann durch das Tragen einer Sonnenbrille vorgebeugt werden. Es ist grundsätzlich empfehlenswert, ab einem Alter von 40 Jahren regelmäßige Termine bei einem Facharzt der Augenheilkunde wahrzunehmen.
Für die Diagnose Grauer Star ist dabei eine genaue Untersuchung nötig. Eine Form der Untersuchung ist das Durchleuchten des Auges. Bei diesem sogenannten Brückner-Test reflektiert die Netzhaut einen Teil des ins Auge gerichteten Lichtes und Linsentrübungen werden als dunkle Flecken erkennbar. Mithilfe einer Spaltlampe kann der Augenarzt außerdem feststellen, in welcher Schicht der Linse sich die Linsentrübung befindet. Auch hierbei wird ein schmales Lichtbündel auf die Linse gerichtet. Dieser Test gibt Auskunft darüber, welche Art von Katarakt vorliegt und was die Ursache sein könnte. Liegt der Befund des Grauen Stars vor, so können entweder spezialisierte Fachärzte der Augenheilkunde oder Spezialisten der Refraktiven Chirurgie die erforderliche Augenlaserbehandlung durchführen.

OP-Techniken

Um die Linsentrübung zu beseitigen, gibt es verschiedene Operationsmethoden. Alle können mit relativ geringem Aufwand durchgeführt werden, auch die Risiken sind vergleichsweise gering. Welche der Methoden im Einzelfall zum Einsatz kommt, hängt von individuellen Voraussetzungen und dem Stadium der Erkrankung ab.

Die derzeit gängigste Form der Katarakt-Chirurgie ist die Phakoemulsifikation. Bei dieser Operation betäubt der Augenarzt das zu operierende Auge und öffnet es dann mit einem circa 2-3 mm kleinen Schnitt in die Hornhaut, der sich nach der Operation wieder selbstständig schließt. Durch diesen Schnitt wird eine Hohlnadel eingeführt und anschließend der Linsenkern mittels Ultraschallenergie oder Laser zerkleinert, aufgelöst und abgesaugt. In die intakt gebliebene Hülle der Linse (Kapselsack) wird die künstliche Ersatzlinse eingesetzt. Sie wird gefaltet, durch die winzige Öffnung geschoben und entfaltet sich im Kapselsack selbst. Zwei halbkreisförmige elastische Bügel am Rand der Linse sorgen für sicheren Halt im Kapselsack. Der winzige Schnitt bei der Phakoemulsifikation verschließt sich nach der Operation von selbst, ohne dass sich Narben bilden. Zum Schluss muss der Chirurg nur die vorher zurückgeschobene Bindehaut wieder verschließen. Dank des kleinen Schnittes ist es bei dieser Operationsmethode früher als bei den anderen möglich, eine neue Brille anzupassen und den gewohnten Lebensstil wieder aufzunehmen.

Wird diese Operation mit einem Femtosekundenlaser (das ist ein Laser, die Lichtpulse aussendet, deren Dauer bei 10-15 Sekunden liegen), durchgeführt, können sehr präzise Hornhautschnitte vorgenommen werden. So lassen sich die in der Regel drei Hornhautöffnungen, die am Anfang jeder Katarakt-Operation nötig sind, ohne Einsatz eines Messers anlegen. Die Gewebeschichten werden durch die entstehenden Wasser- und Luftbläschen getrennt, während das umliegende Gewebe geschont wird. Nach Eröffnung der Linsenkapsel und "Aufweichung" des Linsenkerns durch den Femtosekundenlaser kann der Operateur wie bei der üblichen Technik das Linsenmaterial manuell absaugen. Anschließend wird die künstliche Linse eingelegt. 

Die manuelle extrakapsuläre Kataraktextraktion ist eine ältere Methode zur Behandlung der Katarakt, die heute nur noch in Ausnahmesituationen angewendet wird. Sie basiert auf einer einfachen Technik, bei der der Linsenkern manuell aus der Kapsel entfernt wird. Die Linsenrinde wird erst ausgespült und dann abgesaugt. Bei dieser Vorgehensweise bleibt die hintere Linsenkapsel intakt.

Die intrakapsuläre Kataraktextraktion ist eine inzwischen veraltete Operationsmethode, bei der die Linse im Ganzen entfernt wird. Diese Operationsmethode war bis Ende der 1960er-Jahre die einzige verfügbare Technik. Da bei dieser Operationsmethode die hintere Linsenkapsel verloren geht, kann es jedoch vermehrt zu Komplikationen kommen. Nur in sehr seltenen Fällen ist die Anwendung dieser Operationsmethode noch erforderlich.

Auswahl der künstlichen Ersatzlinse

Wird die natürliche Linse entfernt, so fällt ein beträchtlicher Teil der Brechkraft des Auges weg. Daher muss dieser Anteil durch geeignete optische Medien ersetzt werden.

Die Kunstlinsen zum Einsetzen in das Auge bestehen aus geeigneten modernen Kunststoffen wie Polymethylmethacrylat (PMMA), Silikon, Acryl sowie Hydrogel. Die Entscheidung, welche Art von Kunstlinse am besten geeignet ist, trifft der Augenarzt nach gründlichen Voruntersuchungen und in Abstimmung auf die Wünsche und Bedürfnisse des Patienten. Insbesondere wird dabei das Auge vermessen und der Brechwert für die neue Linse ermittelt. Die kann so ausgewählt werden, dass man nach dem Eingriff in der Nähe, auf mittlere Distanz, in der Ferne oder fast überall scharf sieht – das ermöglichen Monofokal- oder Multifokallinsen (Ein- und Mehrstärkenlinsen, auch Trifokallinsen).

Bei Monofokallinsen muss die jeweils fehlende Beweglichkeit der Linse durch eine Brille ausgeglichen werden. Denn die Kunstlinse ist nur auf einen Entfernungsbereich ausgelegt und daher leider nicht in der Lage, das Auge auf die Nähe und Ferne scharf einzustellen.

Mithilfe Multifokallinsen wird man weitgehend unabhängig von der Brille. Die Entwicklungen sind schier unbegrenzt, sodass es inzwischen eine Vielzahl von Modellen gibt, die jeweils ihre Vorteile haben, zum Beispiel den Ausgleich von Hornhautverkrümmungen. Trifokallinsen haben einen Brennpunkt auch im mittleren Sichtbereich, der zum Beispiel beim Arbeiten am Bildschirm benötigt wird.

Einen UV-Filter enthalten alle Kunstlinsen heute standardmäßig. Es besteht auch die Möglichkeit, beide Augen mit unterschiedlichen Linsentypen zu versorgen: Je nach Ausgangslage rechts zum Beispiel für bessere Mittel- und Fernsicht, links für die Nahsicht. Nachteil dieser Methode ist das dabei eingeschränkte beidäugige Sehen, allerdings gewöhnen sich Patienten sehr schnell an die neue Situation und können so vom sogenannten Twin-Focus profitieren. 

OP-Verlauf

Die Katarakt-Operation kann ambulant durchgeführt werden und dauert in der Regel nicht länger als 20 Minuten. Der Eingriff ist eine sogenannte mikrochirurgische Operation, da heißt, er wird mit einem Operationsmikroskop durchgeführt.  Möglich ist dies in jedem Krankenhaus oder in der Praxis eines Augenarztes.
Grauer Star tritt in der Regel auf beiden Seiten auf. Es wird aber immer zuerst nur ein Auge operiert, vorzugsweise das stärker betroffene. Ein zweiter Eingriff erfolgt erst, nachdem das zuerst operierte Auge vollständig verheilt ist.
Vor dem Eingriff wird das Auge mit Tropfen oder einer Injektion örtlich betäubt. Der gesamte Augapfel wird so schmerzfrei, sodass die Behandlung besonders angenehm verlaufen kann. Zusätzlich können Patienten bei Bedarf vor der Operation ein leichtes Beruhigungsmittel erhalten.

Nachsorge

Das operierte Auge wird bis zum nächsten Morgen mit einem Salbenverband abgedeckt. Schon kurze Zeit nach dem Eingriff darf der Betroffene wieder nach Hause. Falls die Operation stationär in einer Augenklinik durchgeführt wurde, kann der Patient diese meist am 2. oder 3. Tag wieder verlassen. 

Nach der Operation darf der Patient noch am selben Tag leichtes Essen und Getränke zu sich nehmen. Die üblichen Medikamente können in der Regel wie gewohnt eingenommen werden, dies sollte aber zuvor mit dem behandelnden Arzt abgesprochen werden. Eine vorherige Absprache ist insbesondere bei Diabetikern und Patienten, die mit blutverdünnenden Medikamenten behandelt werden, notwendig.

Solange das operierte Auge mit einem Verband abgedeckt und die Operationswunde noch nicht verheilt ist, ist beim Duschen und Waschen darauf zu achten, dass das Auge nicht mit Seife in Kontakt kommt. Körperliche Anstrengungen, Schwimmen, Tauchen, Radfahren oder Saunabesuche sind in der ersten Zeit zu meiden, ebenso wie Tätigkeiten, bei denen viel Schmutz oder Staub anfällt. Lesen und Fernsehen sind meist nach einer Woche wieder möglich.

Drei bis vier Wochen lang sind antibiotische und entzündungshemmende Augentropfen anzuwenden. Der Augenarzt kontrolliert zudem das Auge regelmäßig in kurzen Abständen, nach Gabe entzündungshemmender, kortisonhaltiger Augentropfen auch den Augeninnendruck.

Die Heilung dauert ungefähr sechs bis acht Wochen. Schon am Tag nach der OP ist die Sicht jedoch deutlich klarer. Allerdings gilt: Je älter der Patient, desto länger die Stabilisierungsphase und umso mehr Abstriche sind beim Endergebnis häufig zu machen.

Nach erfolgreich abgeschlossenem Heilungsprozess kann das zweite Auge bereits einige Tage später behandelt werden. Falls nach der Star-Operation Brillengläser angepasst werden müssen, wird der Augenarzt das erst dann tun, wenn sich die Augen an die neuen Linsen gewöhnt haben, sich das Sehen also stabilisiert hat und beide Augen gut zusammenarbeiten. 

Risiken

Die Star-Operation ist einer der sichersten Eingriffe überhaupt, etwa 97 bis 99 % aller Kataraktoperationen verlaufen ohne Komplikationen. Dennoch gibt es – wie bei jedem chirurgischen Eingriff – auch Risiken: Infektionen des Auges zum Beispiel kommen heute nur noch vereinzelt vor und können gut mit Medikamenten behandelt werden. Es sind Blutungen möglich, die Linsenkapsel kann einreißen, der Glaskörper vorfallen und die Netzhaut quasi mitziehen, sodass sie sich ablöst. Das Risiko einer Netzhautschwellung und -ablösung ist nach dem Eingriff heute allerdings erfreulicherweise eher gering. Auch die Hornhaut kann einen Schaden davontragen, was bedeutet, dass sie sich eintrübt.

Wenn eine Begleiterkrankung am Auge vorliegt, zum Beispiel ein Glaukom (Grüner Star), oder wenn ein solches schon einmal operiert wurde, ist das Komplikationsrisiko von vornherein größer und bedarf genauer Absprache mit dem behandelnden Facharzt für Augenheilkunde. Ein Glaukom kann sich aber auch geringfügig für einige Zeit bessern, wenn ein erhöhter Augeninnendruck nach dem Eingriff etwas sinkt.

Wenn sich die im Auge verbliebene hintere Kapsel eintrübt, kann es in wenigen Fällen nach einigen Monaten oder Jahren wieder zu einer allmählichen Sehverschlechterung kommen. Es hat sich dann ein Nachstar gebildet. Um den Nachstar zu korrigieren, wird meist eine weitere Laserbehandlung durchgeführt. Dabei wird die Kapsel zentral zielgenau eröffnet, sodass das einfallende Licht wieder problemlos auf die Netzhaut fallen kann.

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