IVF - In Vitro Fertilisation

Wenn alle Versuche, auf natürlichem Wege ein Kind zu bekommen, vergeblich waren, kann die Medizin mit modernsten Methoden nachhelfen.

In rund 130 Kinderwunschkliniken bundesweit stehen moderne Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, um den Herzenswunsch nach einem Baby in Erfüllung gehen zu lassen. Bei der sogenannten künstlichen Befruchtung bringt der Arzt Samen und Ei innerhalb oder außerhalb des weiblichen Körpers zusammen. Dieses Verfahren wird In-vitro-Fertilisation (IVF) genannt. Die Befruchtung findet dabei außerhalb des Körpers in einer Petrischale statt. Hier bringt der Arzt Samen und Eizelle zusammen. Erst nach der erfolgreichen Befruchtung außerhalb des Körpers werden eine oder mehrere befruchtete Eizellen in die Gebärmutter der Frau überführt. Vor der IVF sorgt eine Hormonstimulation der Frau dafür, dass mehrere Eizellen reifen und damit die Chance auf ein Baby steigt. 

Paare können die In-vitro-Fertilisation anwenden, wenn die Frau einen verschlossenen oder fehlenden Eileiter hat, bei der Frau eine Endometriose diagnostiziert wurde, bei dem Ehepaar die Ursache der Kinderlosigkeit unbekannt ist oder die Zeugungsfähigkeit des Mannes vermindert ist.

Die IVF ist die älteste Methode der assistierten Befruchtung. Die „klassische“ Befruchtung im Reagenzglas kam erstmals 1978 erfolgreich zur Anwendung. Durch IVF sind bis 2012 weltweit über fünf Millionen Kinder entstanden. Circa 2 % der Kinder werden in Deutschland so gezeugt. 

Behandlungsablauf

Vorbereitung

Zunächst werden die Gründe für die Unfruchtbarkeit ermittelt. Hierfür führt der Reproduktionsmediziner ein ausführliches Gespräch und eine Reihe von Untersuchungen sowie Labortests mit beiden Partnern durch. Dabei soll vor allem geklärt werden, ob der Eisprung der Frau stattfindet und ob ihre Eileiter durchgängig sind. Außerdem wird die Spermienqualität des Mannes bestimmt.  

Behandlung

1. Hormontherapie

Bei einer In-vitro-Fertilisation steht am Anfang der Behandlung meistens die sogenannte Downregulation. Hormonpräparate sollen die körpereigene Hormonausschüttung der Frau unterdrücken und so einen vorzeitigen Eisprung verhindern.

Je nach Behandlungsschema beginnt bis zu 14 Tage später die hormonelle Stimulation der Eierstöcke. Sie soll die Eierstöcke dazu anregen, mehrere Eibläschen gleichzeitig reifen zu lassen. Dadurch erhöhen sich die Chancen, mehrere befruchtungsfähige Eizellen zu gewinnen.

Für die Hormonstimulation kommen unterschiedliche Hormonpräparate einzeln oder in verschiedenen Kombinationen infrage. Sie werden gespritzt oder als Tablette eingenommen. In den meisten Fällen wird im Vorfeld einer In-vitro-Fertilisation ein Präparat mit einem follikelstimulierenden Hormon gespritzt. Dies kann die Frau auch selbst übernehmen oder dem Partner überlassen. Da in seltenen Fällen eine Überstimulation der Eierstöcke auftreten kann, muss die Behandlung ärztlich gut überwacht werden.

In manchen Fällen braucht es keine hormonelle Stimulation der Eierstöcke. Die In-vitro-Fertilisation findet dann im natürlichen Menstruationszyklus der Frau statt (Natural Cycle IVF).

2. Künstliche Befruchtung und Einpflanzung

Etwa eine Woche nach Beginn der Hormonstimulation wird mehrmals die Größe und Reife der Eizellen  kontrolliert. Dazu werden Ultraschall-Untersuchungen durchgeführt und die Hormonwerte im Blut bestimmt. Sind die Eizellen herangereift und erscheinen sie befruchtungsfähig, beendet die Frau die Hormoneinnahme. Wie viele reife Eizellen für eine IVF-Behandlung gewonnen werden können, ist sehr unterschiedlich. Es ist zu beachten, dass nicht in jedem Eibläschen eine Eizelle gefunden wird, und nicht jede Eizelle befruchtet werden kann. Mit einer Injektion des Hormons hCG wird nun – etwa zehn bis 14 Tage nach Beginn der Stimulation – der Eisprung eingeleitet. Etwa 36 Stunden später werden die befruchtungsfähigen Eizellen entnommen. Der Eingriff wird gewöhnlich über die Scheide durchgeführt. Die Frau erhält bei Bedarf Beruhigungs- oder Schmerzmittel und eine kurze Vollnarkose. Der Eingriff dauert nur wenige Minuten und wird mittels Ultraschall überwacht. Nach einer Ruhephase kann die Frau am selben Tag wieder nach Hause gehen.

Parallel zur Eizellentnahme wird auch das Sperma des Mannes benötigt und durch Masturbation gewonnen. Bis zu vier Tage vorher sollte der Mann zu diesem Zweck sexuell enthaltsam bleiben. Bei der In-vitro-Fertilisation wird in der Regel das Sperma des Partners und nicht das eines Spenders verwendet. Bei einer schweren Fruchtbarkeitsstörung des Mannes kann auch durch eine Hodenbiopsie gewonnenes und anschließend tiefgefrorenes (kryokonserviertes) Sperma zeitgerecht aufgetaut werden.

Bevor Samen und Eizelle zusammengebracht werden können, wird die Samenflüssigkeit im Labor aufbereitet. Ziel ist es, die Befruchtungsfähigkeit der Samenzellen zu verbessern und möglichen allergischen Reaktionen der Frau vorzubeugen. Anschließend bringt man Eizellen und Samenzellen in einer Nährflüssigkeit zusammen und gibt sie in einen Brutschrank. Hier soll es zur Befruchtung der Eizellen kommen – zur In-vitro-Fertilisation.

Eine befruchtete Eizelle erkennt man unter dem Mikroskop an den zwei „Vorkernen“, die das genetische Material von Spermium und Eizelle enthalten. In diesem Vorkernstadium werden die Eizellen ausgesucht, die später in die Gebärmutter übertragen werden sollen. Die anderen befruchteten Eizellen werden entweder vernichtet oder tiefgefroren. So sind sie für einen möglichen weiteren Behandlungsversuch einsetzbar, ohne dass nochmals Eizellen entnommen werden müssen.

Manchmal bleibt eine Schwangerschaft aus, obwohl die Befruchtung der Eizellen funktioniert hat. Ein Grund könnte sein, dass der Embryo nicht aus der Hülle schlüpfen kann, von der er normalerweise bis kurz vor der Einnistung in die Gebärmutter umgeben ist. Dann kann er sich auch nicht einnisten. Beim Assisted Hatching wird unmittelbar vor dem Einsetzen der befruchteten Eizelle mit einem Laserstrahl ein winziges Loch in die Hülle des Embryos gemacht, um ihm die Einnistung zu erleichtern. Die Gefahr, den Embryo dabei zu verletzen, ist Besonders bewährt hat sich Assisted Hatching bei älteren Frauen, da hier die Umhüllung dicker ist, und bei aufgetauten Eizellen, also nach der Kryokonservierung. Auch nach mehreren erfolglosen IVF-Behandlungen kann Assisted Hatching zum Einsatz kommen. Es gibt Hinweise darauf, dass in diesen Fällen mit der „Schlüpfhilfe“ mehr Schwangerschaften erzielt werden.

Höchstens drei Embryonen werden am zweiten, dritten oder fünften Tag nach der Eizell-Entnahme mithilfe eines dünnen, biegsamen Schlauchs (Katheter) unter Ultraschall-Kontrolle durch die Scheide in die Gebärmutter übertragen. Die meisten Frauen empfinden den Eingriff als wenig oder nicht schmerzhaft. Nach dem Eingriff bleibt die Frau noch einige Zeit im Ruheraum, bevor sie nach Hause gehen kann.

Liegen in der Familie des Paares, dass sich einer Kinderwunschbehandlung unterzieht, schwerwiegende Erbkrankheiten vor, sodass eine starke Schädigung von Nachkommen als wahrscheinlich gilt, ist es den Reproduktionsmedizinern heutzutage möglich, mithilfe der sogenannten Präimplantationsdiagnostik (PID) schwerwiegende Erbkrankheiten beziehungsweise genetische Erkrankungen und Chromosomenschäden ausfindig zu machen. 

Die Untersuchung erfolgt in der Regel am dritten Tag nach der Befruchtung. Die Embryonen befinden sich zu diesem Zeitpunkt im sechs- bis zehnzelligen Stadium, bestehen also aus sechs bis zehn Zellen. Es werden eine oder zwei Zellen entnommen und auf Defekte überprüft. Mithilfe der angewandten Methoden kann zwischen gesunden und defekten Embryonen selektiert werden.

Die Präimplantationsdiagnostik kann insbesondere dann zum Einsatz kommen, wenn Verdacht auf eine schwere monogen vererbbare Krankheit (Mutation auf einem Gen), eine Chromosomenstörung oder eine geschlechtsgebundene schwere Erbkrankheit besteht.

Chancen und Risiken

Bei einem gesunden Paar beträgt die Chance auf eine Schwangerschaft auf natürlichem Wege innerhalb eines Zyklus circa 20 bis 25 %. Die Chancen, durch eine In-vitro-Fertilisation nach Embryonenübertragung schwanger zu werden, liegen bei circa 28 %. Die Ergebnisse sind jedoch deutlich von individuellen Gegebenheiten wie Alter oder Körpergewicht der Frau abhängig. Bei Frauen über 40 liegt die Erfolgsrate deutlich niedriger.

Bei jeder In-vitro-Fertilisation können jedoch auch einzelne Behandlungsschritte misslingen. Es ist möglich, dass trotz Hormonstimulation keine befruchtungsfähigen Eizellen gefunden werden. Oder es kommt zu keiner Befruchtung. Häufig nistet sich der Embryo nicht in der Gebärmutter ein.

Eine Hormonstimulation kann zudem seelisch und körperlich belastend und mit gesundheitlichen Risiken verbunden sein. Es können Bauchschmerzen, Übelkeit, Spannungsgefühle im Bauch sowie Kurzatmigkeit auftreten.

In äußerst seltenen Fällen kommt es während einer Kinderwunsch-Therapie zum sogenannten Überstimulationssyndrom der Eierstöcke, das jedoch mittlerweile medikamentös sehr gut behandelbar ist. 

Bei der Übertragung von zwei oder (selten) drei Embryonen besteht die Gefahr, dass sich eine Mehrlingsschwangerschaft entwickelt. Sie bringt für eine Schwangere eine deutlich höhere körperliche Beanspruchung mit sich. Auch das Risiko von vorzeitigen Wehen und Frühgeburten ist bei Mehrlingen deutlich erhöht.

Neben den körperlichen Beschwerden kann die Therapie auch eine starke psychische Belastung des Paares zur Folge haben. Das gilt vor allem dann, wenn die Behandlung über einen längeren Zeitraum durchgeführt wird und ein großer Teil des Lebens nach Untersuchungs- oder Kontrollterminen beim Arzt ausgerichtet werden muss. Ärzte können in diesem Fall eine psychologische Begleitung empfehlen.

Ein vollständiger IVF-Zyklus dauert vier bis sechs Wochen. Beide Partner müssen einen ganzen Tag in der Klinik für die Entnahme der Eizelle und des Spermas einplanen und einen weiteren etwa zwei bis fünf Tage später, damit die Embryonen übertragen werden können. 

Die Zahlen für Fehlgeburten bei der In-vitro-Fertilisation liegen bei ungefähr 15 % und damit um 5 % höher als bei „normalen“ Schwangerschaften. Der Grund liegt jedoch nicht in der IVF-Methode, sondern darin, dass IVF-Schwangere im Durchschnitt älter sind und das Risiko einer Fehlgeburt mit dem Lebensalter ansteigt.

Trotz der Risiken ist die In-Vitro-Fertilisation eine relativ sichere und erfolgversprechende Methode. Lange Zeit war die IVF die beliebteste Befruchtungsmethode, heute steht jedoch die ICSI an erster Stelle.

Kosten

Für Maßnahmen der Fortpflanzungsmedizin erstatten die gesetzlichen Krankenkassen nach Antragstellung bis zu 50 % der Kosten für Medikamente und die Behandlung für bis zu drei Versuche. Die Kostenübernahme ist an bestimmte Voraussetzungen geknüpft. Beispielsweise muss das Paar verheiratet sein, beide Partner dürfen nicht jünger als 25, der Mann nicht älter als 50 und die Frau nicht älter als 40 Jahre alt sein. Privat Krankenversicherte haben dann Anspruch auf Erstattung der für eine künstliche Befruchtung anfallenden Kosten, wenn die für die ungewollte Kinderlosigkeit verantwortliche Empfängnis- oder Zeugungsunfähigkeit krankheitsbedingt ist. Darüber hinaus gelten bei den einzelnen privaten Krankenkassen unterschiedliche Regelungen.

Nachsorge

In folgenden zwei bis drei Tagen nach dem Embryonentransfer sollte sich die Frau schonen, Stress und Geschlechtsverkehr vermeiden und auch keine schweren körperlichen Arbeiten durchführen. Diese Vorsichtsmaßnahmen sollen das Einnisten des Embryos in die Gebärmutterschleimhaut erleichtern. 

In der zweiten Zyklushälfte wird zwei Wochen lang die Gelbkörperphase durch Gabe des Gelbkörperhormons unterstützt. Das Hormon kann entweder in Form von Injektionen in den Muskel, in Form von Gels oder Kapseln, die in die Scheide eingeführt oder auch in Tablettenform verabreicht werden. Etwa 14 Tage nach der Übertragung des Embryos oder der Embryonen in die Gebärmutter lässt sich anhand des Schwangerschaftshormons hCG im Blut feststellen, ob eine Schwangerschaft begonnen hat. Um sicherzugehen, werden mehrmals Kontrolluntersuchungen durchgeführt. Etwa einen Monat nach dem Transfer lässt sich dann bei einer Ultraschall-Untersuchung erkennen, ob der Embryo lebt und ob es sich um einen Einling oder um Mehrlinge handelt.

Bei Nichtbestehen einer Schwangerschaft können in Absprache mit dem Reproduktionsmediziner weitere IVF-Behandlung durchgeführt werden. Unter Umständen ist es jedoch sinnvoll, zunächst einen Zyklus Pause einzuplanen. Bis zum 4. IVF-Zyklus steigt die Gesamterfolgsrate durchschnittlich deutlich an.

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