Phimose (Vorhautverengung)

Lässt sich die Vorhaut bei Säuglingen und kleinen Jungen nicht zurückschieben, vermuten viele Eltern ein gesundheitliches Problem dahinter. Eine Verengung der Penisvorhaut – eine sogenannte Phimose – ist im Säuglingsalter aber ein vollkommen natürliches Phänomen. Ab wann eine Behandlung oder Operation der Vorhautverengung jedoch notwendig wird, erfahren Sie im Folgenden.

Die Phimose beschreibt eine Verengung der Vorhaut, die verhindert, dass die darunter liegende Eichel problemlos freigelegt werden kann. Bei einem Kleinkind ist das zunächst kein Grund zur Besorgnis. Jeder Junge wird mit einer natürlichen Phimose geboren – Vorhaut und Eichel sind in den ersten Lebensjahren noch miteinander verklebt. Die Vorhautverklebung schützt die äußerst empfindliche Eichel vor dem Kontakt mit Kot und Urin – und damit vor Krankheitserregern. Erst im Laufe des Wachstums lösen sich die Vorhaut und Eichel voneinander. Diese Entwicklung ist normalerweise zwischen dem dritten und fünften Lebensjahr abgeschlossen. Hält eine Phimose hartnäckig über das fünfte Lebensjahr hinaus an, ist sie jedoch meist behandlungsbedürftig. 

Formen der Phimose

Es wird zwischen einer angeborenen (primären) und einer erworbenen (sekundären) Phimose unterschieden. Eine Phimose bei Säuglingen und Kleinkindern ist fast immer primär. Sie besteht bereits bei der Geburt und lässt sich zunächst nicht von einer natürlichen Phimose unterscheiden. Erst wenn sich die Trennung von Vorhaut und Eichel bis spätestens zum fünften Lebensjahr nicht vollzogen hat, ist sie als echte Vorhautverengung zu erkennen. Eine sekundäre Phimose entwickelt sich meist erst im Erwachsenenalter. Eine Phimose tritt in unterschiedlichen Erscheinungsformen auf, die sich in verschiedene Kategorien unterteilen lassen.  

Die natürliche (physiologische) Phimose ist die nicht behandlungsbedürftige Form der Phimose, die bei jedem neugeborenen Jungen besteht. Sie ist dadurch gekennzeichnet, dass Vorhaut und Eichel miteinander verklebt sind. Dadurch lässt sich die Vorhaut nicht oder kaum verschieben. Normalerweise löst sich die Vorhaut im Laufe der Entwicklung selbst von der Eichel – sei es durch spontane frühkindliche Erektionen oder das natürliche Wachstum des Penis. Der Verlauf dieses Prozesses gestaltet sich bei jedem Jungen etwas anders. Bei jedem zweiten Säugling lässt sich die Vorhaut schon nach einem Jahr etwas verschieben. Im 3. Lebensjahr ist die Vorhaut bereits bei 80 % der Jungen beweglich und nach dem 6. Geburtstag weisen nur noch 5 bis 7 % aller Jungen eine Phimose auf. 

Die absolute (vollständige) Phimose ist eine schwere Form der Vorhautverengung. Dabei lässt sich die Vorhaut nicht über die Eichel zurückstreifen – weder bei erschlafftem, noch bei erigiertem Penis. Eine stark ausgeprägte Phimose geht mit einer ganzen Reihe von Beschwerden und Symptomen einher, die die Lebensqualität des Betroffenen empfindlich einschränken.  

Die relative (unvollständige) Phimose stellt eine abgemilderte Form der Vorhauthautverengung dar. Die Vorhaut lässt sich zwar bei erschlafftem Penis über die Eichel zurückstreifen – nicht jedoch bei erigiertem Penis. Diese Form der Vorhautverengung erlaubt zwar eine normale Genitalhygiene, doch birgt sie andere Gefahren – es kann eine gefährliche Paraphimose entstehen: Gerät die Vorhaut, zum Beispiel beim Sexualakt, unfreiwillig hinter die Eichel, kann sie nicht mehr nach vorne verlagert werden. Sie bildet im Eichelkranz einen engen, einschnürenden Ring. Die Eichel kann nicht mehr mit Blut versorgt werden und schwillt stark an. Eine Paraphimose stellt einen Notfall dar und ist äußerst schmerzhaft. Sie muss so schnell wie möglich ärztlich behandelt werden.

Meist ist die Vorhautenge erblich bedingt. Die Ursachen für die primäre Phimose sind bislang nicht geklärt. Die erworbene Form entsteht im Verlauf des Lebens – auch im Erwachsenenalter – und kann durch bestimmte Faktoren begünstigt werden. Sie ist häufig auf zu frühe Versuche, die Vorhaut zurückzuziehen, Entzündungen, Schleimhauteinrisse sowie narbige Schrumpfungen zurückzuführen. 

Symptome

Bei einer Vorhautverengung ist das Wasserlassen häufig deutlich erschwert. Der Harnstrahl ist dünn und schwach und mitunter zur Seite hin abgelenkt. Im Extremfall kann der Betroffene sogar nur tröpfchenweise Wasserlassen und die Entleerung der Blase kann sehr viel Zeit in Anspruch nehmen. In manchen Fällen entsteht durch eine enge Auslasspforte auch ein Rückstau. Dann sammelt sich der Urin unter der Vorhaut an. In der Folge bläht sie sich auf wie ein Ballon (Ballonierung).  

Bleibt eine Phimose unbehandelt, drohen chronische Entzündungen. Nicht selten schränkt eine Vorhautverengung auch die Sexualfunktionen deutlich ein – mit dem entsprechenden Verlust an Lebensqualität. 

Behandlungsablauf

Diagnose

Bei einer Phimose gelingt die Diagnose anhand der typischen Symptome: Wenn sich die Vorhaut ab dem dritten bis fünften Lebensjahr nicht oder nur teilweise zurückziehen lässt oder wenn sich beim Zurückstreifen über die Eichel ein Schnürring zeigt, dann besteht meist ein Missverhältnis zwischen Vorhautweite und Eicheldurchmesser. In Einzelfällen kann jedoch die in den ersten Lebensjahren normale Vorhautverklebung (physiologische Phimose) auch länger bestehen und so das Zurückziehen der Vorhaut verhindern. Daher ist es wichtig, auf zusätzliche Beschwerden zu achten, um eine krankhafte Vorhautverengung sicher diagnostizieren zu können.

So können mögliche Auffälligkeiten beim Wasserlassen (wie verminderter und von der normalen Richtung abweichender Harnstrahl, aufgeblähte Vorhaut beim Wasserlassen) auf eine krankhafte Phimose hinweisen. Auch Informationen zu vorausgegangenen Entzündungen, Operationen oder Verletzungen der Vorhaut sind für die Diagnose einer Vorhautverengung hilfreich. Vor allem wenn die Phimose erst bei Erwachsenen auftritt, ist eine Blutuntersuchung ratsam: Die Blutzuckerwerte geben Aufschluss darüber, ob ein Diabetes mellitus die Ursache für die Vorhautverengung ist.

Therapie

Bei der krankhaften Phimose besteht die Therapie darin, die enge Vorhaut zu erweitern oder zu entfernen. Ziel der Behandlung ist es, eine ungestörte Körperhygiene, Harnentleerung und sexuelle Funktion zu ermöglichen. Welche Maßnahmen am besten geeignet sind, um die Vorhautenge zu behandeln, hängt vom Einzelfall ab.

Da sich eine natürliche Phimose bis ins Vorschulalter hinein noch von selbst geben kann, sollte die Behandlung nicht vor dem 3. Lebensjahr beginnen. Doch es gibt auch Ausnahmen: Verursacht die Phimose Beschwerden, kommen Symptome wie erschwertes Wasserlassen oder wiederholte Entzündungen hinzu, besteht umgehend Handlungsbedarf. 

Von vielen Ärzten wird vor der Erwägung einer operativen Maßnahme eine Behandlung mit einer kortisonhaltigen Salbe empfohlen. Diese konservative Behandlung ist vor allem bei einer relativen, also unvollständigen Phimose erfolgversprechend. Dabei wird zweimal täglich über vier bis acht Wochen die Salbe auf die Vorhaut aufgetragen. Etwa 75 % der konservativ behandelten Kinder zeigen deutliche Verbesserungen nach diesem Behandlungszeitraum. Jedoch kehrt die Phimose häufig nach Absetzen der konservativen Therapie wieder zurück. 

Ist eine konservative Behandlung der Vorhautverengung nicht erfolgreich, die Harnentleerung durch die Vorhautverengung erschwert ist und treten wiederholt Harnwegsinfekte auf, ist es ratsam, die Vorhautverengung durch eine Operation zu beheben. Es empfiehlt sich, bei Kindern diese vor der Einschulung durchzuführen. 

OP-Ablauf

Eine Phimose-OP wird meist ambulant und unter Vollnarkose durchgeführt. Zusätzlich wird eine lokale Betäubung verabreicht, um die zahlreichen Nerven im Penisgewebe schmerzunempfindlich zu machen. Während bei Kindern die Operation ausschließlich in Vollnarkose erfolgt, ist sie bei Erwachsenen nicht unbedingt erforderlich, hier kann eine Beschneidung auch mit Lokalanästhesie durchgeführt werden. Meist dauert die Phimose-OP nur wenige Minuten und ist somit sowohl für Kinder als auch Eltern besonders schnell überstanden. 

Techniken

Bei einer Beschneidung stehen je nach Ausgangslage verschiedene Techniken zur Verfügung:

Bei der vollständigen Beschneidung (totale Zirkumzision) wird die gesamte Vorhaut vollständig entfernt. Die Eichel liegt anschließend frei. Die Vorhaut wird dazu zunächst von der Eichel gelöst und dann am Übergang zum Penisschaft abgetrennt. Schließlich werden die verbliebenen Hautschichten an der Schnittfläche miteinander vernäht. 

Bei der Teilbeschneidung (subtotale Zirkumzision) wird nur ein Teil der Vorhaut entfernt, um sie problemlos hinter die Eichel zurückschieben zu können. 

Weiterhin gibt es die Möglichkeit, die Vorhautöffnung durch verschiedene Schnitte operativ zu erweitern (Erweiterungsplastik). Die Schnitte werden danach mit einer speziellen Nahttechnik wieder verschlossen. 

Risiken

Auch wenn eine Beschneidung sehr häufig durchgeführt wird, ist sie nicht ganz ohne Risiken. Es kann in seltenen Fällen zu Narbenbildung, Nachblutungen (bei 1 bis 2 % der Patienten) oder Infektionen kommen. Zur Minimierung dieser Risiken sollte der Eingriff von einem darin geübten Kinderchirurgen bzw. Urologen durchgeführt werden. Die Gefahr der Narbenbildung besteht vor allem, wenn ein Teil der Vorhaut erhalten bleibt. Dies ist bei einer unvollständigen Beschneidung und einer Erweiterung der Vorhaut der Fall. Wird die Vorhaut komplett entfernt, ist das Risiko der unerwünschten Narbenbildung sehr gering.

Nachsorge

In der Regel heilen die Wunden nach der Operation folgenlos ab, ein Kontrolltermin beim Arzt ist lediglich nach einer Woche zur Wundkontrolle nötig, das Entfernen von Nähten erübrigt sich, weil meist auflösbare Fäden verwendet werden.

Die Blasenentleerung kann nach der Operation zu Beginn etwas schmerzhaft sein. Milde Schmerzmittel und das Auftragen einer fettreichen Salbe (zum Beispiel Vaseline) können hierbei jedoch Abhilfe schaffen. Nach etwa fünf Tagen bis zur vollständigen Abheilung sind tägliche Sitzbäder empfehlenswert. Sie wirken reinigend und vermindern postoperative Infektionen. Ebenso lange sollte die fetthaltige Salbe auf die Eichel aufgetragen werden, da diese noch sehr empfindlich ist. Es bleiben keine offensichtlichen Narben zurück. 

In den ersten zwei Wochen nach der Operation sollte darauf geachtet werden, dass sich Kinder nicht übermäßig körperlich belasten, Erwachsene sollten auf sportliche Aktivitäten verzichten. Insbesondere auf Fahrradfahren oder Ähnliches sollte verzichtet werden, da dies im Bereich des Operationsgebietes schmerzhaft sein kann. Auch der Druck auf die Genitalregion kann zur erneuten Schwellung führen. 

Mit einer kompletten Genesung ist nach ungefähr zwei Wochen zu rechnen, dann ist auch die Wunde komplett ausgeheilt.

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Folgende Spezialisten bieten die Behandlung einer Phimose an

  • dr_goeppl_profil

    Dr. med.
    Maximilian Göppl

    Facharzt für Kinderchirurgie

    Praxisklinik für Kinderchirurgie Dr. med. Göppl

    München

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