Gebärmutterhalskrebs

Mehr als 4.600 Frauen erhalten in Deutschland jährlich die Diagnose Gebärmutterhalskrebs. Für jede einzelne bedeutet dies eine einschneidende Erfahrung in ihrem Leben. Doch aufgrund verbesserter Vorsorgeuntersuchungen und weiterer Fortschritte in der Medizin ist die Erkrankung heute in der Mehrzahl der Fälle heilbar.
Gebärmutterhalskrebs steht in engem Zusammenhang zu einer vorausgehenden Infektion mit Papillomaviren. Die folgende Übersicht informiert über Entstehung, Prävention und Behandlung von Gebärmutterhalskrebs.

Der Gebärmutterhals befindet sich im unteren Drittel der Gebärmutter und schließt mit dem Muttermund zur Scheide hin ab. Eine flache Haut, die zähen Schleim produziert und sich ständig erneuert, kleidet den Gebärmutterhals aus. Aufgrund der hier stattfindenden Zellteilung in hoher Geschwindigkeit ist das Risiko für fehlerhafte Zellen größer als im Rest der Gebärmutter. Beim Gebärmutterhalskrebs entstehen durch gestörte Teilung von Zellen bösartige Geschwulste am Gebärmutterhals.

Sie bilden Tumore – Experten bezeichnen diese als Zervixkarzinome. Zuerst verdrängen sie gesundes Gewebe. Dringen sie in dieses ein, bezeichnen wir sie als „invasiv“. Nun gelangen sie über Blut und Lymphe in andere Organe. Die hier weiterwachsenden Ableger heißen Metastasen oder Tochtergeschwulste. Die meisten betroffenen Frauen erkranken im Alter von 45 bis 55 Jahren an Gebärmutterhalskrebs. Allerdings lassen sich Vorstufen des Zervixkarzinoms schon ab einem Alter von 20 Jahren finden.
Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen bei einem Facharzt der Gynäkologie sind aus diesem Grund in jedem Alter unbedingt zu empfehlen. So können erste Veränderungen bereits frühzeitig erkannt und entsprechend behandelt werden.

Beim Gebärmutterhalskrebs spielen humane Papillomaviren (HPV) eine entscheidende Rolle. Denn fast immer geht einem Zervixkarzinom eine Infektion mit Papillomaviren voraus. Frauen und Männer können sich durch Vaginalverkehr, aber auch durch Oral- und Analverkehr oder Petting infizieren. Anschließend siedeln die Viren sich in der Schleimhaut an.
Es gibt viele verschiedene Typen des Papillomavirus, von denen die meisten harmlos sind. Einige können jedoch unangenehme oder lebensgefährliche Folgen nach sich ziehen. Ein weitaus häufiger als Gebärmutterhalskrebs auftretendes Symptom einer Infektion mit Papillomaviren sind Genitalwarzen. Die auch Feigwarzen genannten, gutartigen Hautveränderungen können bei den Betroffenen dennoch großen Leidensdruck auslösen. Bestimmte Papillomaviren-Typen gelten als Verursacher von Gebärmutterhalskrebs. In seltenen Fällen können HP-Viren je nach Sexualpraktik außerdem Anal- und Peniskrebs sowie Vaginal-, Mund- und Rachenkrebs auslösen.

In rund 97 Prozent der Fälle tritt Gebärmutterhalskrebs in Zusammenhang mit einer Papillomavirus-Infektion auf. Am häufigsten sind dabei die HP-Viren Typ 16 und Typ 18 vertreten. Zu den weiteren Faktoren, die Gebärmutterhalskrebs begünstigen, zählen insbesondere das Rauchen sowie ein geschwächtes Immunsystem.

Die Wahrscheinlichkeit, sich mit krebsauslösenden humanen Papillomaviren zu infizieren, steigt mit jedem ungeschützten Sexualkontakt. Darum zählen Frauen, die häufig ungeschützten Geschlechtsverkehr mit wechselnden Sexualpartnern haben, zu den Risikogruppen. Ein Arzt kann außerdem testen, ob eine Infektion mit HP-Viren vorliegt. Der Nutzen dieser Testung ist jedoch umstritten, denn: Ein positiver Befund könnte auf eine akute Infektion zurückzuführen sein. Nur über Jahre verlaufende, persistierende Infektionen gehen mit einem höheren Risiko für Gebärmutterhalskrebs einher. Entgegen häufig verbreiteter Informationen beeinflusst weder die Anzahl der Geburten noch die Pille oder eine Hormonbehandlung nach derzeitigem Stand der Forschung das Risiko für Gebärmutterhalskrebs.

Schätzungen gehen davon aus, dass sich 70 bis 90 Prozent aller Männer und Frauen im Laufe ihres Lebens mit HPV infizieren. Bei über 90 Prozent der Betroffenen ist die Infektion nach rund zwei Jahren folgenlos überstanden, ohne dass sich Symptome gezeigt haben. Bleibt das Virus länger als 18 Monate im Körper nachweisbar, haben die betroffenen Frauen ein bis zu 300-fach erhöhtes Risiko, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken. Der Krebs entsteht meist rund zehn Jahre nach der Infektion.

Nicht nur bei Zervixkarzinomen gibt es einen Zusammenhang zu Infektionen: Die WHO schätzt, dass jede zehnte Krebserkrankung auf eine vorhergehende Infektion mit Bakterien oder einem Virus zurückzuführen ist. Neben den HP-Viren zählen Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Viren sowie das Magenbakterium Helicobacter pylori zu den krebsauslösenden Faktoren. Bei einer HPV-Infektion kann der Einbau des Viruserbguts Mutationen im Körper begünstigen. In anderen Fällen kann die körpereigene Abwehr gegen einen spezifischen Erreger die Zellveränderungen hervorrufen. Wichtig: Auch durch Viren ausgelöster Krebs ist nicht ansteckend.

Gebärmutterhalskrebs gehört zu den Krankheiten, bei denen die Patienten von einer regelmäßigen Vorsorge enorm profitieren. Dazu zählen die jährlichen Untersuchungen beim Gynäkologen sowie die Impfung gegen Papillomaviren.

Routine, die Leben retten kann: der Pap-Abstrich

Bei der jährlichen Routine-Untersuchung nimmt der Gynäkologe mit einem speziellen Wattestäbchen einen schmerzfreien Zellabstrich von der Schleimhaut: den sogenannten Pap-Abstrich. Dieser wurde nach seinem Erfinder, dem Arzt George Papanicolaou, benannt.
Mittels mikroskopischer Untersuchung des Abstrichs werden die Zellen im Labor auf Veränderungen untersucht und Gebärmutterhals im Idealfall erkannt, bevor er entsteht.

Bei Frauen über 20 Jahren übernehmen die Krankenkassen die Kosten für diese Routine-Kontrolle. Die Zahlen sprechen für sich: Seit der Einführung des Pap-Tests im Jahr 1971 erkranken rund 75 Prozent weniger Frauen an Gebärmutterhalskrebs als vorher. Denn Krebsvorstufen können entfernt werden, bevor sie schaden. Da der Pap-Test fast keinerlei Risiken mit sich bringt, ist er für jede Frau empfehlenswert. In wenigen Fällen kann es zu falsch-positiven Befunden kommen, was weitere Abklärungsuntersuchungen nach sich zieht. Auch Infektionen können die Ergebnisse des Abstrichs verfälschen - aus diesem Grund wird nach einem auffälligen Befund zunächst einige Wochen abgewartet bevor ein erneuter Abstrich erfolgt.
Weitere Abklärungsuntersuchungen bestehen beispielsweise aus einer Untersuchung des Gebärmutterhalses durch eine spezielle Lupe oder einer Kolposkopie in Kombination mit der Entnahme einer Gewebeprobe. Das Risiko eines falsch-positiven Befundes geht mit einer psychologisch schwierigen Zeit der Ungewissheit einher.

Gebärmutterhalskrebs-Prävention: Impfung gegen HPV

Impfungen gegen Papillomaviren können schätzungsweise bis zu 70 Prozent aller Gebärmutterhalskrebs-Erkrankungen verhindern. Mittlerweile gibt es zwei zugelassene Impfstoffe: Sie richten sich gegen den Virustyp 16 und 18 sowie gegen die Virustypen 6 und 11, die Genitalwarzen auslösen. Der Nutzen der Impfungen ist vor den ersten sexuellen Kontakten am größten. Darum empfehlen Experten allen Mädchen im Alter von neun bis 14 Jahren eine Impfung gegen HPV-assoziierte Erkrankungen. Seit 2018 empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) die Impfung auch Jungen gleichen Alters. Denn sie senkt das Risiko für Penis- und Analkarzinome bei Männern und verhindert die weitere Übertragung des Virus.

Zudem zeigen neuere Studien, dass eine HPV-Infektion die Fruchtbarkeit von Männern negativ beeinträchtigen kann. Bei Mädchen und Jungen zählt die Impfung zu den Basis-Impfungen, die die Krankenkasse bezahlt. Auch im fortgeschrittenen Alter kann eine Impfung je nach individuellen Voraussetzungen Vorteile bringen, die mit einem Arzt ebenso zu ermitteln sind wie die mögliche Kostenübernahme seitens der Krankenkasse. Da es sich um einen Totimpfstoff handelt, geht sie mit geringen Risiken einher. Mögliche Nebenwirkungen sind Hautreaktionen an den Einstichstellen sowie leichtes Fieber.

Die Impfung kann das Risiko für Zellveränderungen bei nicht infizierten Frauen um bis zu 98 Prozent senken. Da Zervixtumore auch von anderen Virustypen ausgelöst werden können, schätzen Forscher, dass die Impfung das Risiko, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken, insgesamt um 70 Prozent senkt. Da die Impfstoffe erst 2006 zugelassen wurden, wird es noch 20 bis 30 Jahre andauern, bis die Langzeiterfolge dokumentiert werden können. Auch nach einer Impfung empfiehlt sich ein regelmäßiger Pap-Abstrich im Rahmen der Früherkennungs-Untersuchungen.

Heute erfolgt die Diagnose von Gebärmutterhalskrebs meist im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen. Darum haben viele betroffene Frauen, die sich im Frühstadium der Erkrankung befinden, keine Symptome.

Dennoch können folgende Beschwerden auftreten:

• plötzliche Schmerzen im Unterleib, die in den Rücken ausstrahlen können
• übelriechender oder rötlicher Ausfluss außerhalb der Menstruation
• Gewichtsabnahme
• Kontaktblutungen nach dem Geschlechtsverkehr

Frauen, die diese Symptome an sich beobachten, sollten ihren Gynäkologen darauf ansprechen.

Drei von einhundert Gewebeproben sind nach einem Pap-Test positiv, zeigen also veränderte Zellen an. Nur jeder achte richtig-positive Befund wiederum entwickelt sich zu Gebärmutterhalskrebs. Bei einem verdächtigen Befund schließen sich weitere mögliche Untersuchungen an:

Kolposkopie

Der Gynäkologie untersucht die Oberfläche des Gebärmutterhalses dreidimensional mit zehn- bis vierzigfacher Vergrößerung durch ein Kolposkop. Vorher betupft er verdächtige Stellen mit verdünnter Essigsäure oder Jodlösung. Die Flüssigkeiten rufen farbliche Veränderungen an den Zellen hervor. So kann der Arzt diese als gutartig oder weiterhin verdächtig definieren.

Biopsie

Bei der Biopsie handelt es sich um eine Gewebeentnahme, die häufig mit der Kolposkopie einhergeht. Hierbei entnimmt der Arzt mit einer kleinen Zange ein Stück Gewebe und schickt die Gewebeprobe ins Labor. Die Entnahme ist schmerzlos und ungefährlich. Ein Pathologe untersucht die Veränderung und definiert sie anhand spezieller Standards.

Konisation

In einigen Fällen sind zusätzliche Untersuchungen erforderlich. Der behandelnde Arzt benötigt dann eine weitere Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals. Unter örtlicher Betäubung oder Narkose entnimmt der Spezialist ein kegelförmiges Stück Gewebe. Die Patientin befindet sich bei diesem kurzen Eingriff unter örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose. Besteht ein Kinderwunsch, klärt der Arzt die Patientin über mögliche Risiken des Eingriffs für künftige Schwangerschaften auf. Bei Krebsvorstufen oder einem Frühstadium des Gebärmutterhalskrebses kann die Konisation bereits die abschließende Therapie darstellen.

Weitere Untersuchungen bei Verdacht auf Gebärmutterhalskrebs

Zu den weiteren möglichen Untersuchungen im Rahmen einer Gebärmutterhalskrebsdiagnose können eine Ausschabung des Gebärmutterhalses beziehungsweise der Gebärmutter oder eine Gebärmutterspiegelung gehören. Sind Zervixkarzinome definiert worden, können vor der Therapie weitere Untersuchungen wie Blasen- und Darmspiegelung notwendig sein, die ermitteln, wie weit der Tumor oder Metastasen sich ausgebreitet haben. Hierzu zählen auch bildgebende Verfahren wie Röntgenaufnahmen oder Ultraschalluntersuchungen, Computer- (CT), Kernspin- (MRT) oder Positronenemissionstomographie (PET).

Die gute Nachricht: Dank verbesserter Vorsorge befindet sich der Krebs bei zwei Drittel der erkrankten Frauen in einem frühen Stadium und ist darum erfolgreich zu bekämpfen. Für Krebserkrankungen existiert eine internationale Klassifikation, die den Krebs in Stadien einteilt: die TNM-Klassifikation.
Dabei stehen die Abkürzungen für Folgendes:

T: Größe und Ausdehnung des primären Tumors – die Einteilung läuft ähnlich wie in der weiter unten erläuterten FIGO-Klassifikation.

N: Anzahl und Lage befallener Lymphknoten – benachbarte Lymphknoten sind nicht befallen (0) oder sind in entsprechender Anzahl (1, 2 etc.) befallen.

M: Anzahl und Lage von Metastasen – auch hierbei steht die nachgestellte 0 für „keine nachweisbaren Tochtergeschwulste“, die jeweilige Zahl für die Anzahl der Metastasen.

Ein nachgestelltes „x“ steht für „unbekannt“, meist weil entsprechende Untersuchungen noch ausstehen.

Speziell für den Gebärmutterhalskrebs kommunizieren Ärzte auch mit der FIGO-Klassifikation, die die Erkrankung in vier Stadien unterteilt:

Stadium I: Der Tumor befindet sich nur im Gebärmutterhals.
Stadium II: Der Tumor ist über die Gebärmutter hinaus gewachsen, doch nicht ins untere Drittel der Scheide oder in die Beckenwand vorgedrungen.
Stadium III: Der Tumor befällt das untere Drittel der Scheide oder die Beckenwand, wo er einen Nierenstau verursachen kann.
Stadium IV: Der Tumor hat die Schleimhaut von Blase oder Enddarm befallen.

Die Therapie von Gebärmutterhalskrebs richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung und weiteren persönlichen Faktoren wie Alter, Kinderwunsch und sonstigem Gesundheitszustand. Fachärzte verschiedener Disziplinen (Gynäkologie, Radiologie, Onkologie) erstellen nach einem Gespräch mit der Patientin einen individuell auf diese zugeschnittenen Behandlungsplan. Als Therapie kommen die folgenden Methoden einzeln oder in Kombination in Frage:

Operation

Vor allem bei kleinen Karzinomen, die nicht gestreut haben, ist eine Operation die häufigste Therapie. Ziel ist das vollständige Entfernen des von Krebs befallenen Gewebes. Ist das Zervixkarzinom oberflächlich, kann bereits die beschriebene kegelförmige Entfernung von Gewebe (Konisation) ausreichend sein. Besteht ein Kinderwunsch bei Krebs in frühem Stadium, kann das Entfernen des gesamten Gebärmutterhalses (Trachelektomie) eine Option sein. Bereits wenige Wochen nach der Operation sind die Wunden vollständig abgeheilt.

Bei größeren Tumoren oder wenn die Familienplanung bereits abgeschlossen ist, entfernen Chirurgen die gesamte Gebärmutter (Hysterektomie). Auch an die Gebärmutter angrenzendes Gewebe sowie Lymphabflüsse oder Teile der Scheide können entfernt werden. Bei jüngeren Frauen versuchen die Spezialisten wenn möglich, die Eierstöcke zu erhalten, da diese das hormonelle Gleichgewicht steuern. Die Risiken und Nebenwirkungen der jeweiligen Operation hängen von Art und Umfang des Eingriffs ab. Innere Narben und Verwachsungen können unangenehm sein oder Schmerzen verursachen. Beschädigte Nerven schränken in seltenen Fällen kurzfristig oder dauerhaft die Kontrolle von Blase oder Darm ein. Für viele Patientinnen ist eine „Totaloperation“ psychisch schwer zu verkraften. Sie sollten sich nicht scheuen, neben der Therapie des Körpers auch psychologische Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Im Anschluss an die Operation können die Spezialisten anhand des Befundes weitere Therapien wie Strahlentherapie oder Chemotherapie empfehlen, falls notwendig.

Strahlentherapie

Bei der Strahlentherapie erstellt der Radioonkologe oder Strahlentherapeut in Abstimmung mit den anderen an der Therapie beteiligten Fachärzten einen Therapieplan. Das Ziel ist dabei die größtmögliche Effizienz mit möglichst geringen Nebenwirkungen. Die Strahlung erfolgt von außen oder in Form einer Brachytherapie durch die Scheide. Häufig kombinieren Experten beide Verfahren, um das betroffene Gebiet optimal zu bestrahlen und das umliegende Gewebe zu schonen. Tumorzellen haben im Gegensatz zu gesunden Zellen kein effizientes Reparatursystem. Die Strahlen sollen die Krebszellen so in ihrer Substanz schädigen, dass sie sich nicht mehr teilen. Gesunde Zellen können sich regenerieren. Dennoch geht die Strahlentherapie abhängig von der Dosis mit Nebenwirkungen einher. Hierzu kann beispielsweise eine Beschädigung der Blasenmuskulatur gehören, wodurch die betroffenen Frauen unkontrolliert geringe Urinmengen verlieren.

Chemotherapie

Eine Chemotherapie mithilfe von Medikamenten, den sogenannten Zytostatika, wirkt sich auf Tumorzellen im ganzen Körper aus. Häufig gehört eine leichte Chemotherapie in Kombination mit Strahlentherapie zur Behandlung von Zervixkarzinomen: Wir sprechen dann von einer Radio-Chemotherapie. Die Chemotherapie kann auch in fortgeschrittenen Stadien Erfolge erzielen.
So stören zum Beispiel einige Wirkstoffe die Entwicklung von Blutgefäßen, die den Tumor wachsen lassen. Da Zytostatika Zellen zerstören, die sich schnell teilen, greifen sie entsprechende gesunde Zellen des Körpers wie Haar- oder Schleimhautzellen ebenfalls an. Dies kann zu Nebenwirkungen wie Haarausfall am ganzen Körper führen. Chemotherapeutika können die Eizellen der Frau angreifen. Je älter die Frau zu Therapiebeginn ist, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass sie durch Zytostatika unfruchtbar wird. Die Therapie erfolgt ambulant oder stationär im Krankenhaus und orientiert sich an Chemotherapiezyklen mit Medikamententagen und darauf folgenden mehrwöchigen Pausen.

Häufig kombinieren Ärzte Chemo- und Strahlentherapie, um die Chancen auf Heilung zu verbessern beziehungsweise das Tumorwachstum zu stoppen.

Wer einen Kinderwunsch hat, sollte sich vor der Therapie über die möglichen Risiken, unfruchtbar zu werden, informieren. Möglicherweise sind Vorkehrungen wie das Einfrieren von befruchteten oder unbefruchteten Eizellen oder Eierstockgewebe sinnvoll. Zentren für Fruchtbarkeitsmedizin können weiterhelfen.

Auch nach der Therapie sollten Betroffene sich nicht scheuen, behandelnde Ärzte bei Fragen zu möglichen Folgen der Therapie aufzusuchen. Dazu gehören auch Themen rund um mögliche Nebenwirkungen wie Inkontinenz, Wechseljahresbeschwerden, Lymphödeme oder Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. In vielen Fällen helfen Gespräche mit einem Psychotherapeuten rund um Diagnose und Therapie und erleichtern die herausfordernde Zeit.

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen dienen nach einer Krebs-Therapie dazu, einen Rückfall frühzeitig zu erkennen. Bei einem erneuten Tumorwachstum eines vollständig entfernten Zervixkarzinoms sprechen Ärzte von einem Rezidiv. War der primäre Tumor klein und konnte vollständig entfernt werden, ist das Risiko für ein Rezidiv gering. Je weiter der Gebärmutterhalskrebs sich verbreiten konnte, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass Krebszellen im Körper verblieben sind. Die Therapie eines Rezidivs erfolgt analog zu der Therapie eines primären Tumors.

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